A.DATA
DASAR
Nama bayi :
By. Ny.E
Tanggal lahir /usia : 24 / 09 / 2009 ( 10 jam )
Jenis kelamin : Laki - laki
Anak ke :
II
Jumlah saudara : I
Ruang rawat : Neonatal resiko tinggi level 2
Nomor MR :
65 93 16
Diagnosa Medik : B B L R (KMK),1900
gr, dengan SGN ec Susp Aspirasi Pneomonia
Tgl masuk Rs : 24 / 09 / 2009
Nama Ibu (umur) : Ny. E ( 37 th )
Pekerjaan :
Rumah Tangga
Pendidikan :
S M P
Agama :
I s l a m
Golongan darah : O
Nama Ayah (umur) : Tn. R ( 42 th )
Pekerjaan :
Swasta ( ngojek roda 2 )
Pendidikan :
S M P
Agama :
I s l a m
Golongan darah : A B
Alamat :
Tunggul hitam Padang
B.Keluhan
utama ( alasan masuk Rumah Sakit )
Klien sesak nafas di sertai warna kebiruan
di kulit sejak 8 jam yang lalu.
C. Riwayat Kehamilan dan persalinan :
1. Pre natal
a.
Status kehamilan :
direncanakan
b.
Kehamilan :
Tidak cukup bulan ( 34 mggu )
c.
ANC (frekw, keteraturan) :
Teratur, 1 x sebulan ke puskesmas atau
ke bidan, Immunisasi TT hamil 2 kali,
imunisasi TT CaTin tidak ada
d.
Pemakaian obat-obat selama hamil
: Vitamin – vitamin dari puskesmas
e.
Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit
: Tidak ada
f.
Riwayat merokok dan alkohol : Ibu kebiasaan perokok sejak gadis ( usia 16
th ) dan
sudah berhenti merokok saat hamil sampai melahirkan
Riwayat peminum alkohol : tidak ada
g.
Gizi/nutrisi selama hamil :
Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3
bulan. Ibu makan 3 x sehari dengan lauk pauk
dan sayuran ditambah minum susu hamil 1
gelas sehari. Sebelum usia kehamilan 3 bulan
ibu hanya
minum air hangat dan ditambah
cemilan ringan seperti kerupuk balado dan
kerupuk kulit
2.
Intra natal
a.
Jenis persalinan : Spontan
pervaginam
b.
Lama kelahiran : Seharusnya
lama kelahiran ini harus dikaji, tapi karena
melahirkan pada bidan praktek swasta dan
tidak adanya data
yang ada pada status, maka pengkajian ini
tidak bisa dikaji
Kala I :
Tidak bisa dikaji
Kala II :
Tidak bisa dikaji
Kala III :
Tidak bisa dikaji
Keadaan air
ketuban : Berwarna jernih
c.
Lilitan tali pusat : Tidak ada
lilitan tali pusat
d.
Letak placenta : Sebelah
kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e.
BB /PB/LK/ : BB : 1900
gr PB : 44 cm LK : 28 cm
f.
Ditolong oleh : bidan
· Apgar Score
|
Penilaian
|
0
|
1
|
2
|
Nilai
|
|
|
1 menit I
|
5 menit I
|
||||
|
Frekw jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi thd cahaya
|
Tidak ada
Tidak
Lumpuh
Biru/pucat
Tidak bereaksi
|
< 100
Lambat
Fleksi
Agak biru
Meringis saat di stimulasi
|
>100
Menangis kuat
Gerakan
Merah muda
Meringis menarik batuk saat di stimulasi
|
2
1
1
2
1
|
2
1
1
1
0
|
|
J U M L A H
|
|
|
|
7
|
5
|
3.
Post natal
a.
Ibu
Ø Perdarahan post partum : + 500 cc
Ø Kontraksi :
Baik
Ø Keadaan payudara :
puting susu : Bulat menonjol ke luar
Kolostrum : Belum ada
b.
Bayi
Ø Bugar / tidak : kurang bugar
Ø Daya hisap dan reflek : lemah
Ø Keadaan vernik caseosa : tidak ada
Ø Perawatan tali pusat :
Tali pusat masih segar dibungkus qaas
Steril
D.
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan
seperti DM, Astma, hipertensi, Riwayat kesehatan dan persalinan anak pertama
baik dengan berat badan 3000 gr dan tidak ada komplikasi penyerta
Genogram :
 |
Keterangan
:
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: tinggal serumah
D. Pemeriksaan Fisik
:
1. Penampilan umum
a.BB :1900
g TB :
44 Cm
2.Tanda
– tanda vital : S :35 º C N
:130 x / i RR
: 68 x / i
3.
Kulit
Ø Warna
kulit pucat, kering,tipis, tidak icteric, keriput
Ø Pembuluh
darah jelas terlihat,
Ø Vernik
caseosa tidak ada, ruam merah tidak ada
Ø lanugo
banyak terdapat di seluruh tubuh.
4.
Kepala
I
: Fontanel anterior Tegas dan datar , Rambut
tipis dan halus , Fontanel posterior
belum menutup, Lingkar kepala : 28 Cm
P : tidak ada lesi ataupun massa
Pr
:-
A :
-
5.
Mata
a. Simetris kiri dan kanan b.
Sekresi : tidak ada
c. Purulen :
tidak ada
d. Reflek kornea : belum bisa dikaji e.Reflek
pupil : belum bisa dikaji
f. Reflek mengedip : belum bisa dikaji g.
kelopak mata oedema
h. konjungtiva tidak anemis i. Sklera :agak ikterik
l. Gerakan bola mata : blm bisa dikaji
6. Hidung
a. Bentuk :
simetris kiri dan kanan dan cianosis
b. Cuping hidung : ada
c. Septum :
tak ada kelainan
d Concha nasalis : tak ada kelainan
7.
Mulut dan tenggorokan
a. Bentuk mulut dan bibir : bibir utuh dan berbentuk simetris
terpasang NGT
b. Saliva :
ada, sedikit berbuih c .
Palatum :Tidak ada kelaianan
d. Uvula didmidline : di garis tengah d. Sucking reflek : lemah
e. Reflek batuk :belum ada
f. Warna bibir :Sianosis
g. Lidah : tidak ada kelainan
h. Gigi
:
belum tumbuh
8.
Telinga
a. Bentuk/posisi : Tulang rawan dan daun telinga belum elastis dan ditumbuhi
lanogo
b. Elastisitas daun telinga masih kurang d. Skresi : tidak ada
9.
Leher
Tonik neck reflek : lemah
10.
Thorak
I : Lingkar dada 26 cm
Bentuk dada cekung
Retraksi pada dinding
epigastrium ada
Pernafasan
dangkal, tidak teratur,
pernafasan
diafragmatik intermiten atau periodik (68 x/mnt)
Pernafasan
cuping hidung, sianosis
Ictus
terlihat
P
: Apex teraba pada
intercostals ke IV sebelah lateral batas kiri sternum
Ictus cordis teraba 1 jari
Mid LMCS RIC V
Pr
: Batas jantung normal
A bunyi nafas broncho vesikuler
Mammae :
jaringan
mammae belum sempurna dan putting susu belum terbentuk dengan baik:
11. Abdomen
I Abdomen Berbentuk slindris, residu
2 cc keadaan umbilical cord masih basah dan tidak bau terbungkus khass steril,
P Hepar dan lien tidak teraba
Pr Tympani
A Bising usus 10 x/menit (N : 3 – 15 x/i )
12. Genitalia
Testis
:Belum turun
Hernia : Tidak ada
Proses Urine 24 jam I: ada
13. Rectum
a. Lubang anus : ada
b. Meconium 24 jam : sudah ada
c. Kulit bokong : kering dan tidak kemerahan d. Reflek Anal : belum bisa dikaji
14. Ekstremita
Tangan dan kaki lengkap dengan
masing-masing jari 5 kiri dan 5 di kanan
Simetris
: Kiri dan kanan Fesfarus
/ Fesfagus : tidak ada
Pergerakan : lambat Sianosis
: pada punggung kuku (+)
Reflek
babynski (+) Morro
: ( + )
Kaki kanan terpasang IVFD dextrose 10
% 6 tts/ i
F. kebutuhan dasar
Minum
: susu formula 8 x 7,5
cc
Tidur :Bayi selalu tidur terus
dan bangun bila disentuh
Aktifitas : lambat
G. PEMERIKSAAN
TUMBANG
1. Motorik Kasar : Belum bisa dikaji
2. Motorik halus : Belum bisa dikaji
3. Bahasa :
Belum bisa dikaji
H.
DATA PSIKOLOGIS : Ibu bayi mengatakan, Ia dan keluarga merasa khawatir
dengan keadaan
anaknya karena usia ibu sudah 37 tahun dan
baru punya 2 orang anak
DATA SOSIAL EKONOMI : Klien
merupakan keluarga dengan ekonomi menengah kebawah dengan
penghasilan
perhari maksimal RP 50.000,- dan dipotong kredit motor Rp
20.000 perhari, klien berobat dengan
menggunakan fasilitas Jamkesmas
J.
LINGKUNGAN HIDUP :
Di rumah sakit :
Klien dirawat di incubator dengan suhu 35º C dengan keadaan lingkungan
yang
bersih.
Di lingkngan rumah ; Orang
tua klien tinggal mengontrak dengan tipe rumah semi permanen, 2
kamar
,MCK ke sungai, pekarangan terbuka (tidak ada pagar)
I. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
24/
09 / 2009
Hb :
16 gr %
Leokosit : 12000 / mm ³ (
N = 5 rb – 10 rb /mm³
Eritreosit : 3,7 jt / mm ³ (
N = 4,5 – 5,5 jt/mm³ )
Hematokrit : 49 % (
N = 40 - 48 % )
Trombocit :214.000 / mm ³ (
N = 150 rb – 450 rb /mm³ )
GDR sewaktu : 117 mg / dl (N
= 180 mg / dl )
Billirubin total : 14,2 mg / dl (N = 10 – 12 mg \ dl )
Billirubi indirek : 1,35 mg / dl ( N = 0,20 mg / dl )
Billirubin direk : 0,7 mg / dl ( N = < 0,8 mg / dl )
TERAPI TANG
DIBERIKAN :
Ronem
3 x 60 mg
OMZ
1 x 1 mg
Aminophilin
3
x 5 mg
IVFD
dekstrose 10 % : 6 tts/ i
ANALISA DATA
BY
: NY E
MR
: 65 93 16
|
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
|
1.
2.
3.
|
DO :
-
Nafas cepat 68 x/ i
-
Cuping hidung (+)
-
Retraksi dinding dada (+)
pada epigastrium
- Pernafasan diagfragma
intermiten, irama tidak
teratur dan dangkal
DS
:
-
ibu bayi mengatakan nafas bayinya sesak
, kulit bayinya kadang berwarna merah muda dan kadang berwarna kebiruan.
DO
:
-
Suhu 35º C
-
Akral dingin
-
Punggung kuku cianosis
-
Vernik caseosa tidak ada
DS : -
DO
:
-
Reflek isap dan menelan lemah
-
NGTterpasang, residu 2cc
-
Berat badan 1900 gr
-
Ku lemah
-
Colostrum belum keluar
-
GDR : 117 mg/dl (N=180 mg/dl)
DS
:
- Ibu bayi mengatakan bayinya belum
bisa mengisap putting susunya,dan asinya belum lancar keluar
|
Pola
nafas tidak efektif
Termoregulasi
tidak efektif
Resiko
tinggi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Imaturitas
pusat pernafasan,
Kontrol
suhu yang immature dan penurunan lemak tubuh sub cutan
Ketidak
mampuan mencerna nutrisi, karena immaturitas
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
By : Ny E
MR : 65 93 16
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TGL MUNCUL
|
TGL TERATASI
|
PARAF
|
|
1.
2.
3.
|
Pola nafas tidak
efektif b.d immaturitas paru ( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)
Tremoregulasi
tidak efektif b.d control suhu yang imatur dan penurunan penurunan lemak
subcutan( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)
Resiko tinggi
perubahan nutrisi kurag dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna
nutrisi karena immaturitas ( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)
|
25/ 09/ 2009
25 / 09 / 2009
25 / 09 / 2009
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar