TINDAKAN KEPERAWATAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.

1. SUHU TUBUH

Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat  lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat  hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan timpani

2. DENYUT NADI

Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.

Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan  empat hal yaitu : laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri.

·         Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga

·         Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat

·         Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan

·         Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

3.      PERNAFASAN

Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

4.      TEKANAN DARAH

Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

PENGUKURAN TTV

NO	ASPEK PENILAIAN	BOBOT
A.	FASE ORIENTASI
1.	Mengucapkan salam & memperkenalkan diri	2.5
2.	Menjelaskan tujuan prosedur	5
3.	Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan	2.5
B.	FASE KERJA
4.	Memasang tirai / penutup	2.5
5.	Mengatur posisi klien semifowler / supine	2.5
6.	Mencuci tangan	2.5
7.	Memakai sarung tangan	2.5
8.	Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada	7.5
9.	Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah	5
10.	Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis	5
11.	Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis	5
12.	Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak terdengar	7.5
13.	Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik	7.5
14.	Menghitung nadi selama satu menit penuh	7.5
15.	Menghitung pernafasan selama satu menit penuh	7.5
16.	Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya	7.5
17.	Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal	5
18.	Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya	2.5
C.	FASE TERMINASI
19.	Merapikan klien dan alat	2.5
20.	Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan	2.5
21.	Mengevaluasi respon klien	5
22.	Mengucapkan salam	2.5
	TOTAL	100

REFERENSI

1.     Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

2.   Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

3.   Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.