Nama Mahasiswa : ……………………………………………… NIM : …………………
Tanggal Pengkajian :
Tempat praktek ; Ruang Petri RSUP M Djamil Padang.
I. Identitas Diri Klien :
Nama :
Ny. G
Tempat/tgl lahir : Damas Raya ( 22 tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status kawin : Kawin
Agama :
Islam
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Rumah tangga
Alamat :
Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya.
Tgl masuk Rs : 24 Januari 2009
Sumber Informasi : Klien, status, keluarga
II.
Identitas Klien
Keluarga terdekat yang dapat segera
dihubingi
Nama :
Tn. J
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya
III.
Riwayat Kesehatan ::
1.Riwayat
Kesehatan Sekarang :
Sebelum
masuk ke Rs M. Djamil klien dirawat di RSUD Damas Raya selama 3 hari dengan
keluhan
demam
sejak 5 hari yll, tidak menggigil, tidak berkeringan, mual dan muntah sejak 3
hari yll, nyeri
pada
seluruh tubuh dan timbul bintik-bintik merah pada badan,nafsu makan menurun.
2. Riwayat
Kesehatan Dahulu :
Tidak
pernah menderita penyakit seperti ini, Sakit yang pernah dialami sebelumnya
adalah Flu,
demam
dan batuk biasa.
3. Riwayat
Kesehatan Keluarga dan lingkungan :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
sakit seperti ini, baik di lingkungan tempat tinggal
klien.
Genogram
:
IV. Pemeriksaan Fisik :
1.Tanda – tanda vital : TD : 120 / 70 Mmhg N : 88 x / menit
S : 37,6 ° C RR
: 30 x / menit
2. Pemeriksaan kepela :
Inspeksi
Kepala
: Bentuk : Bulat lonjong
Karakteristik
rambut : mudah di atur
Kebersihan : bersih
Palpasi
kepala : tidak ada nassa, benjolan atau lesi
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Skelera
tidak ikterik, conjungtiva tdk anemis
Tanda radang : tidak ada
Edema palpebrae : tidak ada
Rasa sakit :
tidak ada
4. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri
dan kanan
Liang telinga tidak ada kelainan
Membran tympani ( + )
Adanya cerumen : ada sedikit, Perdarahan
tidak ada
Tes pendengaran : baik
5.
Hidung : Simetris kiri dan kana,
membrane mukosa tidak ada kelainan. Tes pencium
an baik.alergi terhadap sesuatu tidak ada.
6.
Mulut & tenggorokan
Inspeksi : Mulut agak kering, mukosa
mulut normal, lidah baik, gigi ada caries, tonsil
tidak meradang, tes rasa (mengecap ) baik,
kesulitan menelan tidak ada.
7.
Leher
Inspeksi : tidak ada kelainan.
Pembesaran kelenjer tiroid tidak ada JVP normal
Palpasi : Pembesaran kelenjer dan
kaku kuduk tidak ada.
8. Thorak :
Inspeksi : SDimetris kiri dan kanan,
warna kulit normal, pola nafas tidak sesak
Palpasi :
Vokal fremitus
Perkusi
Auskultasi : Suara nafas
9.
Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,
warna kulit tidak pucat, ukuran normal, pelebaran
vena tidak ada, massa tidak ada, areola
normal, hiperpigmentasi tidak ada.
Palpasi : Tidak terdapat adanya
massa, nyeri putting susu dan nyeri tekan. Tidak ada
pembesaran kelenjer limfe
10.
Kardio vaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba ,
heart rate
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi :
bunyi jantung 1 & II irama murni tidak ada suara tambahan
11.
Abdomen
Inspeksi :
tidak membuncit dan tidak ada distensi
Palpasi :
Tidak adanya massa, tidak ada nyeri pada hepar, lien ginjal dan
appendiks
Perkusi : Tympani
12. Neorologi
Tingkat
kesadaran : C M C
Pemeriksaan
reflek : Bicep, Tricep,
patella, achiles normal dan babinski ( + )
Pemeriksaan
motorik : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan
sensorik : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan
syaraf cranial : Normal
Kekuatan
otot : lemah
13,
Ekstremitas
Nyeri
Tidak ada, Kekakuan tidak ada, tonus otot baik
14, Genitalia
Vagina : tidak ada
perdarahan
Anus : Haemorroid
tidak ada
15. Kulit : Warna kulit
Kuning lansat, tidak ada jaringa parut, turgor agak
kurang.
V.
Pola Nutrisi :
1. Berat
Badan / tinggi badan : Sehat: tdk di
timbang Sakit : 52 Kg / 155
cm
2.
Frekwensi makan : Sehat : 3 x
sehari 1 piring Sakit : 3 x sehari
½ porsi
3. Jenis
makanan : Sehat MB Sakit
ML
4.Makanan
yng disukai : nasi pakai ikan
5. Nafsu
makan : kurang
VI.
Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Sehat : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten lembek
Sakit : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten encer
Buang Air kecil
Sehat : Frekwensi 6 – 7 x sehari, warna kuning bening, bau khas
Sakit : Frekwensi 3 -4 x
sehari, warna kuning the,bau khas
VII.
Pola Tidur dan istirahat
Waktu
tidur Sehat : Jam 21 Wib Sakit Tidak menentu
Lama
Tidur Sehat : + 8 jam Sakit
: : + 6 – 7 jam
Kebiasaan
saat tidur : -
Kesulitan
saat tidur : tidak ada
VIII.
Pola Aktivitas dan latihan
Kegiatan
dalam pekerjaan : Rumah tangga
Olah
raga : Kadang
kadang jalan pagi
Kegiatan
diwaktu luang : menonton tv
IX.
Pola Bekerja
Jenis
pekerjaan : Rumah Tangga
Lama
bekerja : tidak
menentu
Jumlah
jam kerja : tidak
menentu
X.
Aspek psikososial
1.Pola
piker dan persepsi
Alat bantu yang dipakai : tdk ada
Kesulitan yang dialami : tdk ada
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
tentang penyakit dan anak
Harapan
setelah menjalani perawatan :
Akan sehat selalu
Perubahan
yang dirasa setelah sakit :
badan terasa lemah
3. Hubungan / Komunikasi :
Bahasa
utama bahasa Indonesia, bahasa daerah bahasa minang.
Bicara : Jelas, relevan dan mampu
mengekspresikan
Kehidupan keluarga :
Adat
istiadat yang dianut : Budaya minang
Pembuatan
keputusan dalam keluarga : Suami
Pola
Komunikasi : terbuka
Keuangan :
Kesulitan
dalam keluarga :
4. Kebiasaan seksual ;
Spiritual
Keyakinan
Agama :
Islam
Kegiatan
agama yg dilakukan :
Shalat 5 waktu
Kegiatan
agama selama sakit :
berdoa dan berzikir
XII.
Informasi Penunjang
Diagnosa
Medik : DHF
Therapy : Paracetamol 3 x
500 mg, donperidon 3 x 1 tablet, NTR 3 x 1, RL
infuse 6 jam / kolf
Pemeriksaan
Diagnostik : HB : 13,1 gr %
Leucocit : 7000/mm ³
Trombocit : 46 000/mm ³
Hematokrit : 35 vol %
Eritrocit : 4,8 juta / mm ³
Tidak ada komentar:
Posting Komentar