FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS



I.                   Identitas Bayi/keluarga
a.       Nama Bayi                  :
b.      Tanggal masuk            :                                   No.RM :
c.       Jenis Kelamin              :
d.      Tgl lahir/usia                :
e.       BB/PB                         :
f.       Apgar Score                :
g.      Jenis kelamin               :
h.      Anak ke                       :
i.        Nama ayah                  :
j.        Pekerjaan                     :
k.      Pendidikan                  :                      
l.        Nama ibu                     :
m.    Pekerjaan                     :
n.      Pendidikan                  :                      
o.      Alamat                                    :
p.      Diagnosa Medis          :

II.                Pengkajian Neonatus
1. Reflek
Moro  (     )            Menggenggam (     )                Mengisap (     )

2. Tonus/aktifitas
Aktif (     )             Tenang (     )                Letargi (      )               Kejang (      )
Menangis: keras (     )                    Lemah (     )
                  Melengking (      )        Sulit menangis (     )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior           : lunak (     )     tegas (     )       datar (     )
                                            menonjol (     )                       cekung (      )
b. Sutura Sagitalis             : tepat (     )      terpisah (     )   menjauh (     )
c. Gambaran wajah           : Simetris (     )             asimetris (      )
d. Molding                                    : caput succedanum (     )        Cephalotoma (     )
4. Mata      :
Bersih (      )                      sekresi (     )
5. THT
a. Telinga: normal (     )     abnormal (     )
b. Hidung : normal (     )   abnormal (      )
6. Abdomen
a. Lunak (     )        tegas (     )       datar (     )       kembang (     )
b. Lingkar Perut :............... cm
c. Liver : < 2 cm (     )                   > 2cm (     )
7. Toraks
a. Simetris (     )                             asimetris (     )
b. Klavikula normal (     )              abnormal (     )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama (      )                    Tidak sama (     )
b Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar (     )         tidak terdengar (     )
                                                                  menurun (      )
c. Suara nafas : Bersih (     )          Ronchi (     )   
                              Rales (      )      sekresi (      )
d. Respirasi : spontan (      )          alat bantu (      )

9. Jantung
a. Bunyi normal (     )                    Frekuensi :
b. Murmur (     )
c. Waktu pengisian kapiler :
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (     )      ROM terbatas (     )     Tidak terkaji (    )

Nadi perifer
Keras
Lemah
Tidak ada
Brakial kanan



Brakial kiri



Femoral kanan



Femoral kiri




11. Umbilikus
Normal (     )          Abnormal (     )            Inflamasi (     )             Drainase (     )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas    : Normal (     )              Abnormal (    )
                              Sebutkan :
Ekstremitas bawah: Normal (     )             Abnormal (     )
                              Sebutkan :
Panggul                 :Normal (     )               Abnormal (    )             Tak terkaji(   )
12. Genital
Perempuan Normal (    )    Laki-laki normal (     )             Abnormal (    )
13. Anus paten (     )                     Imperforata (     )
14. Kulit
a. Warna : Pink (     )         pucat (     )       jaundice (     )
                  sianosis pada kuku (     )          sirkumoral (       )
                  periorbital (      )          seluruh tubuh (      )
b. Kemerahan (rash) (        )
c. Tanda lahir :
15. Suhu
a. Lingkungan :
inkubator (      )     boks terbuka (      )      pengaturan suhu (      )
b. Suhu kulit :
                       
III.             Riwayat Prenatal (ANC)
1.      Jumlah kunjungan    :
2.      Bidan/dokter                        :
3.      Pend-kes yang didapat        :
4.      HPHT                                   :
5.      Kenaikan BB selama hamil :
6.      Komplikasi Hamil                :
7.      Komlikasi Obat                    :
8.      Obat-obatan yang didapat   :
9.      Pengobatan yang didapat    :
10.  Riwayat hospitalisasi           :
11.  Golongan darah ibu             :
12.  Kehamilan direncanakan/tidak :

IV.             Pemeriksaan Kehamilan
1.      Rubella         :
2.      Hepatitis       :
3.      GO               :
4.      Herpes          :
5.      HIV              :
6.      Sebutkan      :

V.                Riwayat Persalinan
1.      Awal persalinan                   :
2.      Lama persalinan                   :
3.      Komplikasi persalinan          :
4.      Terapi yang diberikan                                  :
-          Jenis dan jumlah                                  :                                  
-          Lama pemberian                                  :
5.      Lama antara ruptur vagina dan saat partus  :
6.      Jumlah air ketuban                                       :
7.      Anestesi yang diberikan                               :
8.      Ada/tidak mekonium                                   :

VI.             Catatan Monitoring Fetus
1.      Indikasi dilakukan monitoring         :
2.      Monitoring Internal/eksternal          :
3.      Pola FHR (Fetal Heart Rate)           :
4.      Analisa gas darah                             :

VII.          Riwayat Kelahiran
1.      Lama Kala II            :
2.      Cara melahirkan       :Pervaginam                (       )
Bantuan forcep/vacum (      )
Caesar                         (       )
3.      Tempat melahirkan   :RS/RSB         (      )
Rumah             (      )
Tempat lain     (      )
4.      Anestesi yang didapat:
5.      Obat-obatan             :
6.      Pola FHR Kala II     :
7.      Presentasi                 :Distosia bahu (     )
Compound      (      )

VIII.       Riwayat Postnatal            
1. Usaha nafas dengan bantuan (       )                  tanpa bantuan (      )
2. Apgar score 5 menit I   (      )                            5 menit ke-2  (      )
3. Kebutuhan resusitasi :
- Jenis :
-Lama :
4. Adanya trauma lahir     : (      )
5. Adanya narkosis           : (      )
6. Keluarnya urin              : (      )
7. Prosedur yang dilakuka            n:
      - Aspirasi gaster          : (     )
      - Suction                      : (     )
      - Lain-lain                    : (     )
IX.             Riwayat Sosial
1.      Struktur Keluarga



2.      Budaya :
Suku                   : .............................
Agama                : .............................
Bahasa Utama    :.............................
3.      Perencanaan makanan bayi :

4.      Problem sosial yang penting :
-          Perbedaan bahasa                                            (      )
-          Kurangnya sistem pendukung sosial               (      )
-          Riwayat penyalahgunaan zat adikti                (      )
-          Lingkungan rumah yang kurang memadai      (      )
-          Keuangan                                                        (      )
-          Lain-lain                                                          (       )
                 
5.      Hubungan orangtua dan bayi
IBU
TINGKAH LAKU
AYAH

Menyentuh


Memeluk


Berbicara


Berkunjung


Memanggil  nama


Kontak mata


a.       Orang terdekat yang dapat dihubungi         :
b.      Orang tua berespon terhadap penyaki         :
Ya (      )       Tidak (      )
Respon :
c.       Orang tua berespon terhadap hospitalisasi   :
Ya (      )       Tidak (     )
Respon :
d.      Anak yang lain                                             :
No
Nama anak
Jenis kelamin
Riwayat persalianan
Jenis imunisasi





















e.       Data tambahan                                             :
Reflek-reflek pada bayi :
-          Rooting
-          Suching
-          Ekstrusion
-          Kremastrik
-          Babinski
-          Glabellar
-          Dll

Tidak ada komentar: