FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Nama Mahasiswa : Kelompok II
Tanggal
Pengkajian : 28 / 08 / 2009 2009
Tempat praktek ; RSUP Dr M Djamil Padang.
A.DATA DASAR
Nama bayi :
By. D
Tanggal lahir /usia : 27 / 08 / 2009 ( 10 jam )
Jenis kelamin : Laki - laki
Anak ke :
I
Jumlah saudara : -
Ruang rawat : Covis Irna D Anak
Nomor MR :
65 93 16
Diagnosa Medik : B B L R
Tgl masuk Rs : 27 / 09 / 2009
Nama Ibu (umur) : Ny. D ( 32 th )
Pekerjaan :
Peg. Swasta
Pendidikan :
S M T A
Agama :
I s l a m
Golongan darah : O
Nama Ayah (umur) : Tn. R ( 35 th )
Pekerjaan :
Peg. Swasta
Pendidikan :
S M T A
Agama :
I s l a m
Golongan darah : A B
Alamat :
Tunggul hitam Padang
B.Keluhan utama ( alasan masuk Rumah
Sakit,)
Anak lahir dengan berat badan 1400 garam.
C.
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
1. Pre natal
a.
Status kehamilan : direncanaka
b.
Kehamilan : Tidak cukup bulan ( 30
mggu )
c.
ANC (frekw, keteraturan) : Teratur, 1 x sebulan
d.
Pemakaian obat-obat selama hamil
: Tidak ada
e.
Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit
: Tidak ada
f.
Riwayat merokok dan alkohol : Ibu riwayat perokok sejak gadis ( usia 16
th ) saat hamil
merokok tidak ada lagi, riwayat peminum alkcohol tidak ada
g.
Gizi/nutrisi selama hamil : Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3
bulan. Ibu
makan 3 x sehari dengan lauk pauk dan
sayuran ditambah minum
susu hamil 1 gelas sehari. Sebelum
usia kehamilan 3 bulan ibu
hanya
minum air hangat dan ditambah cemilan ringan seperti
kerupuk – kerupuk balado
2.
Intra natal
a.
Jenis persalinan : Spontan
b.
Lama kelahiran : +
pervaginam
Kala I : +
8 Jam 10 menit
Kala II : +
1 jam
Kala III : + 15
menit
Keadaan air ketuban : Berwarna jernih
c.
Lilitan tali pusat : Tidak ada
lilitan tali pusat
d.
Letak placenta : Sebelah
kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e.
BB /PB/LK/LILA : BB 1400 gr / PB 39 cm /
LK 28 cm / LILA 30 cm
f.
Ditolong oleh : bidan
g.
Apgar Score :
|
Penilaian
|
0
|
1
|
2
|
Nilai
|
|
|
1 menit I
|
5 menit I
|
||||
|
Frekw jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi thd cahaya
|
Tidak ada
Tidak
Lumpuh
Biru/pucat
Tidak bereaksi
|
< 100
Lambat
Fleksi
Agak biru
sedikit
|
>100
Menangis kuat
Gerakan
Merah muda
|
2
1
1
2
1
|
2
1
1
2
1
|
3.
Post natal
a.
Ibu
Ø Perdarahan post partum : + 500 cc
Ø Kontraksi :
Baik
Ø Keadaan payudara :
puting susu : Bulat menonjol ke luar
Kolostrum : Belum ada
b.
Bayi
Ø Bugar / tidak : kurang bugar
Ø Daya hisap dan reflek : tidak / belum ada
Ø Keadaan vernik caseosa : tidak ada
Ø
Perawatan tali pusat :
Tali pusat masih segar dibungkus qaas steril
D. Riwayat
Kesehatan Keluarga:
Tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan
Genogram
:
D. Pemeriksaan Fisik :
1.
Penampilan umum
a.BB :1400
g TB : 39 Cm
2.Tanda
– tanda vital : S :35,5º C N :124 x / menit RR
: 46 x / menit
3. Kulit
a. Warna :
Cianosis dan ikterik tidak ada
b. Vernik caseosa : Tidak ada
c.
Lanugo tidak ada, edem sekitar mata, wajah, kaki, tangan, skrotum tidak edema.
d.
turgor : lambat
4. Kepala
a.
Fontanel anterior : Tegas dan datar (0,5 cm )
b.
Fontanel posterior : Fontanel tampak melebar dan penonjolan fontanel
c.
Lingkar kepala : 28 Cm
5. Mata
a. Simetris kiri dan kanan b. Sekresi :
tidak ada
c. Purulen :
tidak ada
d. Reflek kornea : belum bisa dikaji e.Reflek pupil : belum bisa dikaji
f. Reflek mengedip : belum bisa dikaji g. kelopak mata tertutup
h. Jaundice :
ada / tidak i.
Warna konjungtiva tidak bisa dikaji
k. Sklera :belum
bisa dikaji l.
Gerakan bola mata : tidak bisa dikaji
6. Hidung
a. Bentuk :
Normal dan tidak ada kelainan
b. Simetris :
simetris kiri dan kanan
c. Cuping hidung : ada
d. Septum :
tak ada kelainan
e. Reflek glabelar : ………………………………………………………………………………………………
f. Concha nasalis : tak ada kelainan
g. Sekresi / bersin : ( + ) / ada sekresi
7. Mulut dan tenggorokan
a. Bentuk mulut dan bibir : bibir utuh dan berbentuk simetris
b. Saliva :
sedikit c
. Palatum :ada dan tidak ada kelainan
d. Uvula didmidline: di garis tengah d. Sucking reflek : …………………………
e. Reflek Gab saliva : ……………………………………………. e. Reflek
batuk : …………………………..
g. Warna bibir :merah muda h. Lidah tidak ada kelainan
i. Gigi : belum ada j.
Natal leeth : bengkak / tidak
k. Rooming reflek : ………………………………………. l.
Ektrusion reflek : ………………………..
m. Youn :
………………………………………………………………………………………………………..
8. Telinga
a. Bentuk/posisi : simetris kiri dan kanan b. Refflek starle : ………………………….
c. Fleksibilitas vina : ……………………………………….. d. Skresi/cairan tidak ada
9. Leher
a. Tonik neck reflek : lemah b. Neck righting reflek : …………..……..
10.
Thorak
Paru
Bentuk dada: ………………………………………………….. Retraksi :…………………………………..
Jenis
pernafasan : abdominal Irama : tidak teratur
Respirasi
: …………………………………
Kecepatan
: ……………………………………………………. Kedalaman : dangkal
Suara
nafas : ……………………………………………………
Jantung
Apex : Ada Massa / pembengkakan : tidak
adanya massa ataupun pembengkakan
11. Abdomen
Bentuk : …………………………………………. Simetris : …………………………………...
Pembesaran
: …………………………………………. Warna kulit : ……………………………….
Hepar : ……………………………………….. Lien: ………………………………………..
Ginjal : ……………………………………….. Umbilical cord : ……………………………
: Bising usus………………… (N : 3 – 15 x I )
12.
Genitalia
Perempuan
Labia
dan klitoris :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Vernik
caseosa antara labia : ……………………………. Infeksi / Iritasi : ……………………………
Proses
Urine 24 jam I lancer / tidak
Laki-laki
Testis/Skrotum,
penis :
……………………………………………………………………………………
Reflek
klemaster :
……………………………………………………………………………………………..
Hernia :
……………………………………………………………………………………………..
Proses Urine
24 jam I lancer / tidak
13.
Rectum
a.
Lubang anus : ada / tidak
b.
Meconium 24 jam I ada / tidak
c. Kulit
bokong : kemerahan / tidak d. Reflek Anal :
………………………………….
14.
Ekstremita
Kelengkapan
: ………………………………………… Simetris :
…………………………………………….
Fesfarus
/ Fesfagus : ………………………………….. Pergerakan
: aktif / pasif……………………………
Sianosis
: ……………………………………………….. Reflek babynski …………………………………….
Grasp :
……………………………. Morro ………………………… Startle …………………………….
F.
kebutuhan dasar
ASI Eksklusif / Pasi : …………………Lama tidur : …………………Aktifitas : ……………………………..
G.
Riwayat Immunisasi pada ibu
: TT hamil; …………………….. TT Catin : …………………….
PEMERIKSAAN TUMBANG
1. Motorik Kasar : …………………………………………………………………………………….
2. Motorik halus : …………………………………………………………………………………….
3. Bahasa : …………………………………………………………………………………….
H. DATA PSIKOLOGIS :
…………………………………………………………………………………………….............
.. DATA SOSIAL EKONOMI : ………………………………………………………………………………………………….
…
J. LINGKUNGAN HIDUP :
……………………………………………………………………………………………...............
I.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................
TERAPI TANG DIBERIKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Padang
, /09 /09
Dewi
Puspita. S. Kep
Tidak ada komentar:
Posting Komentar