Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “D” DENGAN MENINGITIS DI IRNA ANAK SAYAP B RSMH PALEMBANG

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “D” DENGAN MENINGITIS

DI IRNA ANAK SAYAP B RSMH PALEMBANG

Pengkajian dilakukan tanggal : 19-02-2007 Jam 13.00 Wib

I. Identitas data

a. Inisial nama : An “D”

b. Alamat : Jl. Benteng Kecamatan Tanjung Batu

c. TTL : Lahat, 10-12-1996

d. Agama : Islam

e. Usia : 10 tahun

f. Suku bangsa : Lahat

g. Nama ayah/Ibu : Tn “S”

h. Pendidikan : SMP

i. Pekerjaan Ayah : Tani

j. Nama ibu : Ny”I”

k. Pendidikan : SMP

l. Pekerjaan ibu : IRT

II. Riwayat keperawatan

a. Keluhan utama

- Kejang, demam, tungkai dan lengan kanan tidak bisa bergerak

b. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : Pada waktu hamil ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak 9 kali

2. Intranatal : Lahir cukup bulan, ditolong bidan, partus spontan langsung menangis

3. Postnatal : ASI sejak lahir sampai 1 ½ tahun, bubur susu, 4 bulan sampai 8 bulan, nasi tim 8 bulan – 1 tahun, nasi biasa, 1 tahun sampai sekarang

c. Riwayat masa lampau

1. Penyakit waktu kecil : Tidak pernah sakit

2. Pernah dirawat dirumah sakit : Tidak pernah

3. Obat obatan yang digunakan : -

4. Tindakan (operasi) : -

5. Alergi : Tidak ada

6. Kecelakaan : Tidak ada

7. Imunisasi : Lengkap

d. Riwayat keluarga (disertai genogram)

e. Riwayat sosial

1. Yang mengasuh : Orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien sangat akrab dengan orang tua dan adiknya

3. Hubungan dengan teman sebaya : Klien sangat ramah dan baik dengan teman – teman sebayanya

4. Pembawaan secara umum : Periang, peramah

5. Lingkungan rumah : Klien disenangi oleh keluarga dan tetangga serta saudara

III. Kebutuhan dasar

a. Maknan yang disukai / tidak disukai : Coklat

Selera : -

Alat makan yang dipakai : NGT

Pola makan / jam : 6 kali sehari

b. Pola tidur : 9 jam pukul 21.00 – 05.00 – 15.00 wib

Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada

Tidur siang : 1 jam pukul 14.00-15.00 wib

c. Mandi : 2 x sehari

d. Aktivitas bermain : Klien sedang dalam perawatan

e. Eliminasi : di bantu oleh keluarga :

IV. Keadaan kesehatan saat ini

a. Diagnosa medis : Meningitis bakterialis

b. No. RM : 419492

c. Tgl MRS : 01-02-07

d. Tindakan operasi : -

e. Status nutrisi : Kurang

f. Status cairan : Cairan yang diberikan adalah IVFD RL gtt 18 x/mnt, IVFD D5 %, NaCl 15 %( 7,5%) gtt 15 %

g. Obat – obatan : Dopamin10 mg/ kg BB/menit, inj.ceftriakson 1x2 gr, inj.ampi 4x1 gr, kutoin 2x50 mg oral, ripampicin 1x300 gr, inj. Stertomisin 1x500 mg

h. Aktivitas : Lemah

i. Tindakan keperawatan : -

j. Hasil laboratorium : Ureum : 31 ml/dl, creatinin 0,7 mg/dl, natrium 138 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L, HB : 13 g/dl, Ht : 40 Vol%, Trombosit : 200 ribu/mm3

k. Hasil rontgen : CT scan : Atropi cerebri

l. Data tambahan : -

V. Pengkajian fisik

Data klinis :

GCS : M : 4, V : 2, E : 2, Suhu : 37.8^oC, Nadi 140 x/mnt, teratur, Takanan darah : Lengan kanan : 140/90 mmHg, lengan kiri : 140/90 mmHg, duduk : 140/90 mmHg, tidur 140/90 mmHg, TB 135 cm, BB 26 Kg, kesadaran : Samnolen

a. Kesan umum : Tampak sakit : Berat, pucat, sesak, kejang.

b. Kulit : Suhu : hangat

c. Kepala : Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

d. Mata : jernih, pupil : isokor, positif, KI : negatif, konjungtiva : merah jambu

e. Telinga : Simetris, pendengaran : baik

f. Hidung : Simetris, epistaksis (-)

g. Mulut : Bibir : pucat

h. Tenggorokan : tidak ada benjolan

i. Leher : Simetris, tidak ada benjolan JVP

j. Dada : bentuk ; simetris, retraksi +

Paru – paru : RR : 34 x/mnt, pernafasan : normal, takipnea, auskultasi : irama : teratur

Jantung : Infeksi : normal, palpasi : normal,perabaan ictus cordis normal HR : 134 x/mnt, auskultasi SI normal, S2 : normal

k. Abdomen : bentuk : simetris, peristaltik ada 6 kali

l. Genitalia dan anus : vagina tidak ada masalah

m. Ektremitas :

Warna

Edema

Luka

Tremor

Clubing

Sensibilitas

Spastik

Flacids

Parese

ROM

Lain – Lain

Superior

- / -

+ / +

3 / 3

- / -

Inferior

- / -

+/ +

3 / 3

- / -

VI. Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

a. Kemandirian dan bergaul :

b. Motorik halus :

c. Kognitif dan bahasa : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Motorik halus :

VII. Informasi lain

- Kaku kuduk (-), bubinsky (+)

VIII. Analisa data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS: ibu mengatakan anaknya tidak sadar, merintih dan gelisah DO: TTV : RR : 34 T : 37,8 Nadi 34 TD : 140/90 Tingkat kesadaran sopor klien tampak gelisah GCS : 8, E2, M4, V2	Invasi bakteri ↓ Proses peradangan ↓ perubahan ditemukan sebagian besar pada dasar otak atau batang otak ↓ vasodilatasi ↓ penurunan pada kekanan onkotik ↓ perpindahan cairan dari intrasel ke ekstra sel ↓ vili arachnoideus ↓ Proses reabsorbsi tertahan akumulasi cairan terhadap eksudat dan tuberkel obstruksi pada sistem basalis ↓ penurunan suplai ke otak dan jaringan ↓ resiko perubahan perfusi jaringan serebral	Perubahan ferfusi jaringan
2	DS : ibu mengatakan bahwa anaknya dalam aktifitas (mandi, makan) dibantu oleh ibunya DO : Kekuatan otot lemah rentang gerak : ekstremitas kaki ektensi ekstremitas tangan fleksi	inflamasi ↓ peradangannpada ruang epidural dan subdural ↓ kerusakan pembuluh darah bersekat ↓ penumpukan darah ↓ tekanan dalam otak meningkat ↓ fungsi otak terganggu ↓ penurunan kesadaran ↓ pemasukan O₂ tidak adekuat ↓ hipoksia jaringan ↓ penurunan metabolisme ↓ penurunan produk energi ↓ kurang energi ↓ mobilitas fisik terganggu	Kerusakan mobilitas fisik
3 4 5	19 – 02 – 2007 DS : Ibu/keluarga klien mengatakan bahwa anaknya selalu merintih nyeri di kepala DO : Klien gelisah Klien tampak meringis TTV : TD : 140/90 mmHg, RR : 34 x/mnt, Temp : 37,8 o C, Pols : 140 x/mnt Skala nyeri 5 19-02-07 DS : Ibu mengatakan anaknya gelisah, badannya panas dan susah tidur DO: Kesadaran : Sopor GCS : 8 (E4, V2, M2) Pupil : Isokor TTV : TD : 140/90 mmHg N : 140 x/mnt RR : 34 x/mnt Temp : 37.8^oC - Klien tampak rewel - Klien tampak gelisah - Badan teraba panas 19-02-07 13.00 wib DS : keluarga klien mengatakan anaknya selalu bergerak yang ditakutkan jatuh dari tempat tidur DO : Kesadaran : Sopor GCS : 8 (E2, V2, M4) Pupil : Isokor TTV : TD : 140/90 mmHg N : 140 x/mnt RR : 34 x/mnt abdomen : datar, lemas, BUN (+) Temp : 37.8^oC capila reptil : < 2 dtk 19-02-07 DS : Ibu mengatakan anaknya susah bernapas dansusah tidur DO : Kesadaran : sopor GCS : 8 (E2, V2, M4) Pupil : Isokor TTV : TD : 140/90 mmHg N : 140 x/mnt RR : 34 x/mnt Temp : 37.8^oC - Klien tampak rewel - Klien tampak gelisah - O2 nasal terpasang, kebutuhan o2 2 L/ mnt DS : DO : keluarga tampak menunggui anaknya	luka, trauma, kelainan sistem syarap pusat ↓ mikro organisme (bakteri/virus) ↓ melekat pada sel epitel mukosa nasofaring ↓ kolonisasi ↓ menembus membran mukosa ↓ memperbanyak diri dalam aliran darah ↓ bakterimea ↓ blood brain barier ↓ cairan serebro spinal ↓ inflamasi ↓ pelepasan zat vasoaktif (histamin, bradikinin, prostaglandin) ↓ hipotalamus ↓ korteks serebri ↓ Nyeri Invasi bakteri, virus ↓ mekanisme perubahan tubuh membentuk antobody ↓ antibodi difagosit oleh magrofag ↓ sistem imunitas imatur ↓ zat pirogen interleukin 1 & 2 ↓ menstimulasi hipotalamus regio anterior ↓ Peningkatan suhu tubuh/hipertermi ↓ stimulasi pada otak serebrum ↓ perubahan elektrolit ion pada neutron ↓ - Luka, trauma kepala - Kelainan sistem saraf pusat ↓ mikroorganisme (bakteri, virus) melekat pada sisi epitel mukosa nasofaring ↓ kolonisasi ↓ menembus membran mukosa ↓ memperbanyak diri dalam aliran darah ↓ bateriemia ↓ blood brain barrier ↓ vairan serebrospinal ↓ inflamasi ↓ perdarahan pada ruang epidural dan subdural ↓ kerusakan pembuluh darah bersekat ↓ penumpukan darah meningkat ↓ fungsi otak terganggu ↓ pelepasan listrik mendadak tidak terkontrol ↓ kejang ↓	nyeri Hipertermi resiko cidera Gangguan pertukaran gas Proses perubahan keluarga berhubungan dengan anak yang di hospitalisasi dengan potensi kondisi yang patal

IX. Daftar masalah

No	Tgl/Jam	Diagnosa keperawatan	TTD
1 2 3 4 5	19-02-07 19-02-07 19-02-07 19-02-07 19-02-07	perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan proses inflamasi perubahan pola napas berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi Hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler , penurunan kekuatan/ketahanan otot

X. Rencana asuhan keperawatan

No	Tgl/jam	Diagnosa keperawatan	Perencanaan
No	Tgl/jam	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	20-02-07 08.00 08.15 08. 20 08.30	perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial	Tujuan umum : mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat tujuan khusus ; - TTV stabil - Sakit kepala berkurang - Tingkat kesadaran membaik	meningggikan kepala mempertahankan kepala dan leher berikan tindakan kenyamanan misalnya masase pada punggung, beri lingkungan yang tenang pantau TTV	peningkatkan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK memudahkan aliran balik vena meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan mengetahui keadaan umum
2	20-02-07 08.35 08.40 08.50 09.00	gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan TIK	jangka panjang : dalam 2 x 24 jam setelah perawatan oksigenisasi yang adekuat dapat dipertahankan	monitor frekwensi pola dan irama pernafasan observasi kulit, kuku, membran mukosa berikan O₂ sesuai kebutuhan ubah posisi secara teratur dan nyaman	tipe dan pola pernafasan merupakan tanda – tanda yang berat dan peningkatan TIK / darah serebral yang terkena adanya sianosis menunjukkan hipoksia terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya O₂ kesel yang dapat meperburuk iskemi serebral memobilisasi sekret dan meningkatkan kelancaran syaraf
3	20-02-07 09.10 09.15 09.20 08.25	nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi	Tujuan jangka panjang : dalam jangka waktu 3 x 24 jam myeri hilang Tujuan jangka pendek : dalam jangka waktu 1 x 24 jam setelah perawatan nyeri berkurang dengan krteria hasil : skala nyeri 1 klien tenang. keadaan umum baik	observasi skala nyeri, intensitas nyeri, lokasi nyeri pertahankan tirah baring, bantu kebutuhan keperawatan klien fasilitasi klien dalam posisi yang nyaman lakukan tindakan kolaborasi, berikan analgesik sesuai terapi	mengidentifikasi intervensi yang tepat dengan hasil observasi menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri menurunkan iritasi dan rangsangan meningeal menghilangkan nyeri yang berat
4	20-02-07 10.00 10.15 10.25 10.45 11.00	Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi / proses penyakit	Dalam 1 x 24 jam suhu tubuh normal ditandai dengan kriteria : - Suhu tubuh 36-37^oC - Klien tenang tidak gelisah - Keadaan umum baik	Monitor suhu tubuh dan tanda vital berikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat, hindari selimut tebal berikan kompres hangat dan hindari penggunaan alkohol tirah baring kurangi aktivitas fisik kolaborasi dengan tim dokter	Peningkatan Suhu Menunjukkan Infeksi Membantu Penggunaan Suhu Panas Membantu Demam. Es / Alkohol Menyebabkan Kedinginan. P↑ Suhu Tubuh Secara Aktual. Alkohol Dapat Mengekpresikan Keringat Aktivitas Yang Meninjau, Membutuhkan Banyak Energi Sehingga Terjadi Peningkatan Suhu Mendapat Pengobatan mempercepat proses penyembuhan
5	20-02-07 09.20 09.35 09.45	imobilisasi berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan otot	tujuan umum : mempertahankan fungsi optimal dari pergerakan tujuan khusus : kekuatan otot meningkat , rentang gerak tidak terbatas	ubah posisi secara teratur bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak berikan perawatan kulit atau masase, pertahankan pakaian agar tetap bersih dan bebas dari kerutan	perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap BB dan meningkatkan sirkulasi darah bagian tubuh mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskoreasi kulit

Tindakan keperawatan

No	Hari/Tgl	No. DX	Implementasi	Respon	TT
1	20-02-07 08.00 08.15 08. 20 08.30	1 2 3 4 5	memberi 2 bantal di bawah kepala klien memposisikan kepala lurus dengan badan masase pada punggung, dengan mengoleskan minyak kayu putih, memberi lingkungan yang tenang, penerangan yang cukup mengukur suhu: 37.6⁰ c nadi: 128 x/m dan respirasi: 30 x/m memonitor frekuensi pola napas RR: 30x/m dan irama pernapasan:vesikuler Mengobservasi kulit dalam keadaan pucat, dan membran mukosa mulut keri ng Terpasangnya oksigen dengan menggunakan nasal sebanyak 2 liter Menggubah posisi klien dengan memberikan handuk dikedua lengan klien Mengukur skala nyeri skala nyeri = 5 Intensitas nyeri = sedang lokasi nyeri = dikepala membantu klien berbaring ditempat tidur dan membantu perawatan diri klien dengan menggunakan air hangat kolaborasi pemberian obat analgetik mengukur suhu tubuh klien dangn temperatur klien 37,6 ⁰c menggunakan pakaian yang tipis/kaos tipis Memberi kompres hangat pada daerah frontal dan aksila melakukan rentang gerak sendi, pergerakan kaki dan tangan melakukan perawatan kulit di daerah belakang punggung	klien terlihat nyaman klien tampak nyaman Tanda-tanda vital klien masih belum stabil klien masih dalm keadaan sesak dan masih terpasang oksigen kulit klien masih pucat klien mudah bernapas Klien menangis dan gelisah klien berbaring dengan posissi terlentan dan klien dalam keadaan bersih Ripampicin 1x300 mg dopamin 10 mg/kg BB Inj.septriakson 1x2 gr Inj.ampi 4x1 gr ripampicin 1x300 gr klien masih dikompres untuk menurunkan panas dengan dibantu ibu klien, klien memakai pakaian yang tipis sehingga merasa nyaman suhu tubuh mulai normal ROM : klien merasa nyaman

XI. Catatan perkembangan

No.	Tgl/Waktu	No DP	Perkembangan		Paraf
1 2 2 3 4	20-02-07 12.00 20-02-07 12.30 13.00 13.30 14.00 21-02-07 11.00 11.15 11.30 12.00 13.00 22-02-07 12.00 12.30 13.00 23-02-07 11.00 11.15 11.30	1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 5 1 2 3	S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P:	ibu mengatakan bahwa anaknya belum sadar GCS : 8 E2, M4, V2 TTV : TD : 140/90, RR : 34 x/mnt, P : 120 x/mnt, T : 37.6^oC O₂ nasal erpasang : 2l/mnt masalah belum teratasi intervensi mempertahankan kepala dan leher pantau TTV ibu mengatakan bahwa anaknya gelisah susah bernafas O₂ nasal terpasang : 2 l/mnt RR : 34 x/mnt HR : 120 x/mnt Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan berikan O₂, pantau TTV, observasi kulit kuku, membran mukosa Ibu klien mengatakan anaknya selalu merintik kesakitan Skala nyeri 5 Klien tampak meringis kesakitan TTV: TD :140/90 mmhg, RR 34 x/menit, temp 37,8 o C Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - kolaborasi dengan dokter - monitor skala nyri - Pantau TTV Ibu Klien Mengatakan Badan Anaknya Panas Dan Gelisah T : 37.8^oc - Badan Terasa Panas - Klien Tampak Gelisah Dan Rewel Masalah Belum Teratasi Intervensi Dilanjutkan - Pantau suhu tubuh - Kompres air hangat Ibu mengatakan bahwa anaknya dalam aktivitas (mandi, makan) masih dibantu oleh ibunya - Klien tampak lemah - Mandi dibantu oleh ibunya - Makan menggunakan melalui selang NGT Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Lakukan rentang pergerakan sendi - Berikan lingkungan yang nyaman ibu mengatakan anaknya mulai sadar GCS : 10 E4, M4, V2 TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T : 37.2^oC - Ekstremitas hangat - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Intervensi Dilanjutkan - Memantau tanda vital ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas O₂ nasal terpasang : 2 l/mnt RR : 34 x/mnt HR : 120 x/mnt Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan berikan O₂, pantau TTV, observasi kulit kuku, membran mukosa Ibu klien mengatakan anaknya tampak tenang Skala nyeri 3 Klien tidak lagi begitu meringis klien mulai bisa tidur dimalam hari TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T : 37.2^oC Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan - Pantau skala nyeri - Pantau TTV Ibu klien mengatakan tidak lagi panas Palpasi badan terasa dingin suhu 37.2^oC klien tampak tenang klien bisa tidur masalah teratasi Intervensi dihentikan ibu mengatakan bahwa anaknya dalam beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu oleh ibunya ROM TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T : 37.2^oC Masalah belum teratasi intervensi dilanjutkan - Lakukan rentang pergerakan sendi ibu mengatakan anaknya mulai sadar GCS : 10 E4, M4, V2 TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T : 37.2^oC O₂ nasal erpasang : 2l/mnt - Ekstremitas hangat - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Intervensi Dilanjutkan - Memantau tanda vital ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas O₂ nasal terpasang : 2 l/mnt RR : 34 x/mnt HR : 120 x/mnt Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan berikan O₂, pantau TTV, observasi kulit kuku, membran mukosa ibu mengatakan bahwa anaknya dalam beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu oleh ibunya ROM TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T : 37.2^oC Masalah belum teratasi intervensi dilanjutkan - Lakukan rentang pergerakan sendi ibu mengatakan anaknya mulai sadar GCS : 10 E4, M4, V2 TTV : TD : 130/90, RR : 30 x/mnt, P : 124 x/mnt, T : 37^oC O₂ nasal erpasang : 2l/mnt - Ekstremitas hangat - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Intervensi Dilanjutkan - Memantau tanda vital ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas O₂ nasal terpasang : 2 l/mnt RR : 30 x/mnt HR : 124 x/mnt Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan berikan O₂, pantau TTV, observasi kulit kuku, membran mukosa ibu mengatakan bahwa anaknya dalam beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu oleh ibunya ROM TD : 130/90, RR : 30 x/mnt, P : 124 x/mnt, T : 37^oC Masalah belum teratasi intervensi dilanjutkan - Lakukan rentang pergerakan sendi

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “D” DENGAN MENINGITIS DI IRNA ANAK SAYAP B RSMH PALEMBANG

Tidak ada komentar:

Rank & Link