RESIKO ASPIRASI

RESIKO ASPIRASI

Defenisi : Resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi oropharing, zat padat atau cairan ke dalam saluran trakheobronkial.

Faktor Resiko:

·           Penurunan motilitas gastrointestinal

·           Penundaan waktu pengosongan lambung

·           Penekanan reflek batuk

·           Penekanan reflek muntah

·           Pembadahan wajah

·           Trauma Wajah

·           Pembuluh gastrointestinal

·           Spingter esophagus bagian bawah yang tidak lengkap

·           Peningkatan sisa cairan lambung

·           Peningkatan tekanan dalam lambung

·           Gangguan menelan

·           Administrasi pengobatan

·           Pembedahan leher

·           Trauma leher

·           Pembedahan mulut

·           Trauma mulut

·           Adanya slang endotrakeal

·           Adanya slang tracheostomi

·           Penurunan tingkat kesadaran

·           Penundaan peninggian tubuh bagian atas

·           Slang makanan

·           Gigi yang dikawat

Kriteria Evaluasi (NOC):

·      Kemampuan kognitif

·      Ketahanan

·      Konsekuensi imobilitas : Fisiologis

·      Status Infeksi

·      Pengetahuan : Prosedur perawatan

·      Status Neurologis

·      Status respirasi : pertukaran gas

·      Status respirasi : ventilasi

·      Kontrol resiko

·      Deteksi resiko

·      Perawatan diri : Pengobatan non parenteral

·      Perawatan diri : Kebersihan mulut

Intervensi Keperawatan (NIC):

·           Penghisapan jalan  nafas

·           Pencegahan Aspirasi

·           Pemberian obat penenang

·           Monitor Neurologi

·           Penempatan

·           Monitor respirasi

·           Resusitasi : Neonatus

·           Pengawasan

B. PENJABARAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

HIPOTERMI

HIPOTERMI

Defenisi: suhu tubuh dibawah rentang normal

Batasan karakteristik:

·         suhu tubuh dibawah rentang normal

·         kulit dingin

·         kuku sianosis

·         hipertensi

·         pucat

·         takikardia

·         piloerecksi

·         kapiler refil lambat

·         menggigil

faktor yang berhubungan:

·         umur

·         konsumsi akohol

·         kerusakan hipotalamus

·         penurunan kemampuan menggigil

·         penurunan metabolisme rate

·         evaporasi dari kulit pada lingkugan yang dingin

·         terekspos dnegan lingkungan yang dingin

·         sakit

·         inaktivity

·         pakaian tidak adekuat

·         malnutrisi

·         medikasi

·         trauma

kriteria evaluasi (NOC):

·         termoregulasi

·         termoregulasi: neonatus

intervensi keperawatan (NIC):

·         pengobatab hipotermia

·         pengaturan suhu

·         pemantauan tanda-tanda vital

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Definisi : Perubahan epidermis atau dermis

Batasan Karakteristik :

• Kerusakan lapisan kulit
• Kerusakan permukaan kulit
• Gangguan struktur tubuh

Faktor yang berhubungan :

1.      Eksternal :

·      Zat kimia

·      Perbedaan umur yang extreme

·      Kelembapan

·      Hipertermia

·      Hipotermia

·      Faktor mekanik (seperti pencukuran kulit, tekanan, pengekangan)

·      Pengobatan

·      Penguapan

·      Imobilisasi fisik

·      Radiasi

2.      Internal :

• Perubahan dalam status cairan
• Perubahan dalam pigmentasi
• Perubahan dalam turgor
• Faktor-faktor perkembangan
• Ketidakseimbangan status nutrisi (seperti obesitas, kurus)
• Defisiensi imunologis
• Gangguan sirkulasi
• Gangguan status nutrisi
• Gangguan sensasi
• Gangguan pada skeletal

Kriteria Evaluasi (NOC):

• Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa
• Penyembuhan Luka : Tujuan Primer
• Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder

Intervensi keperawatan (NIC):

1. Perlindungan kaki
2. Perlindungan daerah incisi
3. Pengaturan posisi
4. Manajemen tekanan
5. Perawatan kulit : perawatan topical
6. Pengawasan pada kulit
7. Jahitan pada luka atau bedah
8. Traksi / perawatan imobilisasi
9. Perawatan luka