KATA PENGANTAR PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan hasil Praktek Kerja Lapangan ini di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal.
Laporan Kegiatan ini merupakan salah satu syarat penyelesaian Praktek Keperawatan Komunitas yang merupakan mata ajaran di Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau.
Namun selama penyusunan disadari bahwa kami menemui kendala, namun berkat bimbingan dan arahan dari pembimbing dan pihak yang terkait kami akhirnya dapat menyelesaikan laporan hasil kegiatan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini izinkan kami mengucapkan terima kasih kepada :
  1. Bapak Helmi A. Manaf S. Sos selaku kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
  2. Ibu dr. Haznelli Juita selaku Kepala UPT Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau.
  3. Bapak ................... selaku Camat Batang Gansal.
  4. Bapak ................... selaku Kepala Puskesmas Batang Gansal.
  5. Bapak ................... selaku Kepala Desa Usul.
  6. Seluruh Pembimbing Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau.
  7. Seluruh Pembimbing Lapangan Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau.
  8. Seluruh masyarakat Desa Usul serta semua pihak terkait yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Kami menyadari bahwa penulisan laporan ini masih banyak ditemukan kekurangan dan kesalahan dalam penyusunannya. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca sekalian.

Akhirnya kelompok mengucapkan terima kasih atas sumbangan pemikiran yang telah diberikan. Semoga laporan kegiatan ini membawa manfaat bagi kita semua.

Desa Usul,   07 Juli 2010



Kelompok PKL

PRE PLANNING KEGIATAN PENGOBATAN MASSAL DI DESA USUL KECAMATAN BATANG GANSAL




A.    Latar Belakang
Pembangunan nasional pada hakekatnya adalah pembangunan manusia Indonesia seutuhnya dan pembangunan masyarakat, sumber daya yang sehat dan kualitas modal utama atau investasi pembangunan kesehatan dalam keluarga, ibu hamil, anak sejak dalam kandungan hingga menjelang dewasa serta anggota keluarga berusia lansia merupakan kelompok rawan dipandang dari segi kegiatan karena berusia lanjut dan kepekakan serta kerentanan yang tinggi terhadap gangguan kesehatan karena kepekakan dan kerentanan yang tinggi terhadap gangguan kesehatan dan ancaman kematian.
Berdasarkan hasil survey yang dilakukan Mahasiswa Praktek Kerja Lapangan (PKL) Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau. Dari data angket wawancara atau observasi ditemukan beberapa masalah kesehatan yakni pada: ……………………………………………………………………………………..........
Untuk itu pihak Puskesmas dan Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau ingin melakukan pengobatan massal di ……………… Desa Usul Kecamatan Batang Gansal.

B.     Proses Keperawatan Komunitas
1.      Tujuan Umum
Setelah melakukan pengobatan massal yang dilakukan oleh tenaga kesehatan Puskesmas dan Mahasiswa Praktek Kerja Lapangan di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal diharapkan terjadi peningkatan kesejahteraan dan kesehatan di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal.
2.      Tujuan Khusus
Setelah mengikuti pengobatan massal diharapkan masyarakat mampu:
a.       Menurunkan angka kesakitan di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal.
b.      Meningkatkan kesadaran kepedulian masyarakat terhadap masalah kesehatan di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal

C.     Pelaksanaan Kegiatan
1.      Topik/judul kegiatan               : Pengobatan massal
2.                                                                                                      Sasaran dan target       : Seluruh Masyarakat di Desa Usul Kecamatan   
  Batang Gansal
3.                                                                                                       Metode target            : Seluruh masyarakat di Desa Usul Kecamatan
  Batang Gansal
4.                                                                                                      Waktu dan tempat      :
-          Hari/tanggal                      : Sabtu / ….. Juli 2010
-          Waktu                               : Jam 08.00 s/d jam 14.00
-          Tempat                              : Gedung serba guna Desa Usul Kecamatan Batang
  Gansal
D.    Pengorganisasian
Penanggung jawab                        : Puskesmas
Anggota                                        : Mahasiswa PKL Akkes Dinkes Propinsi Riau
Fasilitator                                      : Mahasiswa PKL Akkes Dinkes Propinsi Riau
Observer                                        : …..
                                                        …..

Setting
Susunan Acara
a.       Pembukaan ceramah
b.      Pengobatan massal
c.       Penutup ceramah

Uraian tugas
Persiapan
-          Penanggung jawab            : Puskesmas Batang Gansal
-          Tugas                                 : Mengkoordinasi acara

E.     Evaluasi Kegiatan
1.      Evaluasi Struktur
-          75% masyarakat hadir dalam pengobatan massal
-          Tempat dan obat tersedia sesuai dengan acara
2.      Evaluasi Proses
-          Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan waktu
-          Peserta dapat berperan aktif
3.      Evaluasi Hasil
-          Masyarakat mendapatkan pengobatan

OBAT-OBATAN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENNGOBATAN MASSAL

-          Cotrimoxazol
-          Amoxillin
-          Ampicillin
-          Metronidazole
-          Cipro
-          Asam Mefenamat
-          Antalgin / Paracetamol
-          Vit-C
-          CTM
-          Ketopain
-          Kalk
-          Prednison / Dexamethasone
-          Alupurinol
-          Nifedipin
-          Piroksikam


LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGOBATAN MASSAL
DI BALAI DESA USUL KECAMATAN BATANG GANSAL
Tanggal,..... Juli 2010
A.    Tahap persiapan
Perencanaan dimulai dengan mempersiapkan preplaning dan kesepakatan antara puskesmas dan masyarakat Desa Usul. Hasil kesepakatan ditetapkan di Desa Usul Kecamatan Batang Gansal sebagai diadakan pengobatan massal. Adapun fasilitas yang digunakan dalam pengobatan massal adalah meja tindakan, meja pendaftaran dan ruang tunggu.

B.     Tahap pelaksanaan
Acara pengobatan massal diadakan pada tanggal ..... juli 2010 pada pukul 09.00 sampai dengan 12.00 WIB. Penanggung jawab kegiatan pengobatan adalah pihak puskesmas yang bekerja sama dengan Mahasiswa Akademi Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Riau. Dalam pelaksanaan kegiatan pengobatan massal ini dihadiri oleh masyarakat Desa Usul Kecamatan Batang Gansal. Pelaksanaan pengobatan massal dilaksanakan selama satu hari.

C.     Hambatan dan solusi
Persiapan mahasiswa tidak mengalami hambatan apapun karena dalam acara ini mahasiswa bekerja sama dengan Puskesmas Batang Gansal sehingga pelaksanaan kegiatan pengobatan massal berjalan dengan lancar.

D.    Evaluasi
1.      Evaluasi struktur
-          Masyarakat yang hadir dalam pengobatan massal ...%
-          Peran serta dan tugas mahasiswa terlaksana sesuai dengan yang direncanakan
-          Tempat dan perlengkapan tersedia sesuai yang telah direncanakan
2.      Evaluasi proses
-          Pelaksanaan kegiatan berjalan sesuai dengan yang telah direncanakan
-          ...% masyarakat Desa Usul ikut serta dalam pengobatan massal
3.      Evaluasi hasil
-          Pelaksanaan pengobatan massal di Desa Usul berjalan dengan lancar





DAFTAR HADIR PENGOBATAN MASSAL
AKADEMI KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROPINSI RIAU
TANGGAL ... JULI 2010

Desa                : Usul
Kecamatan      : Batang Gansal
Kabupaten       : Indragiri Hulu
Propinsi           : Riau
No
Nama
Tanda tangan
1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


11


12


13


14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24


25


26


27


28


29


30


31


32


33


34


35


36


37


38


39


40


                                                

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK


                                                      Pengkajian tanggal ..........................................
                                                                       Nama Mahasiswa     :
                                                                       NIM                         :

I. Data Umum
1.  Kepala  Keluarga (KK)               :
2.  Jenis Kelamin                              :
3.  Umur/ tanggal lahir                     :
4.  Agama                                         :
5.  Pendidikan                                  :
6.  Pekerjaan                                     :
7.  Alamat                                        :

II.  Susunan Anggota Keluarga

N0
Nama
Umur
Sex
Hub
Dg KK
Pendd
Pekerjaan
Status Imunisasi
Status
Kes
BCG
Polio
DPT
Hepatitis
Campak




















































































































































































1.      Genogram












2.      Tipe Keluarga                    :
3.      Suku Bangsa                     :
4.      Agama                               :
III.  Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A.    Kebutuhan Nutrisi Usila
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
    (  )  Membeli                        (  )  Memasak sendiri       (  )  Lain-lain........................

2.      Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan
Tidak Pernah
Kadang-kadang
Selalu Ada

Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu






3.      Cara penyajian makanan
     (  )  Terbuka            (  )  Tertutup                (   )  Kadang-kadang tertutup

4.      Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
    (  )  Tidak ada          (  )  Ada, sebutkan.......................................................

5.      Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
     (  )  Tidak dimasak             (  )  Kadang-kadang dimasak              (  ) Dimasak

6.      Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
     (  )  Tidak dicuci                 (  )  Dipotong-potong baru dicuci
     (  )  Dicuci baru dipotong

7.      Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
     (  ) Bersama                        (  )  Sendiri-sendiri      (  )  Lain-lain..............................


B. Istirahat dan Tidur
      1.  Apakah setiap lansia mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
           (  )  Ya                                (  )  Tidak

2.      Apakah setiap lansia  memiliki kamar tidur masing-msing ?
(  )  Ya                               (  )  Tidak
Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya ..................................................

3.      Bila lansia mengalami kesulitan dalam tidur bagaimana cara mengatasinya ? ............................................................................................................................... 
     
C. Aktifitas Olahraga

      1.  Apakah usila senang olah raga ?
           (  )  Tidak               (  ) Ya, Sebutkan jenisnya.........................................................


      2.  Kapan olah raga biasa dilakukan ?
           (  )  Setiap hari        (  )  Tidak tentu                       (  )  Setiap minggu
           (  )  Lain-lain.............................................................................................................

      3.  Apakah usila mengikutinya ?
           (  )  Ya                    (  )  Tidak, alasannya.................................................................
D. Kebersihan Diri
     1.  Mandi                      :  ...............................X per hari
     2.  Sikat gigi                 : ................................X per hari
     3.  Cuci rambut                        : ................................X per hari

IV. Status Sosial Ekonomi
1.      Apakah setiap  keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

2.      Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

3.      Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
(    )  Kurang dari Rp. 500.000,-          (    )  Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-
(    )  Lebih dari Rp. 800.000,-

4.      Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

5.      Bila tidak apa yang dilakukan.......................................................................................

6.      Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
(    )  Tidak                                          (    )  Ya, Siapa ?

7.      Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
(    )  Ayah                   (    )  Ibu                      (    ) Lain-lain.........................................

V.    Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1.      Apakah usila mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
(    ) Ya,  frekwensi perbulan.........................................................................................
(    )  Tidak,  Karena......................................................................................................

2.      Lokasi yang sering dikunjungi  untuk rekreasi
(    ) Luar Kota                                                (    )   Dalam kota
(    ) Lain-lain,  sebutkan...............................................................................................

VI. Data Lingkungan

A.  Rumah

1.      Jenis rumah
(    )  Paviliun                     (    )  Petak                   (    ) Tersendiri
      (    )  Lain – lain

2.      Jenis bangunan
(    )  Non permanen          (    )  semi permanen    (    )  Permanen

3.      Luas pekarangan   :..........................................m2
Luas bangunan      : .........................................m2

4.      Status rumah                     :
(    )  Sewa bulanan           (    )  Milik pribadi       (    )  Kontrakan
(    )  Lain – lain.............................................................................................................

5.      Adakah ventilasi dirumah
(    )  Ya                 (    )  Tidak

6.      Bila ya berapa luasnya
(    ) > 10% luas lantai       (    ) < 10% luas lantai             (   ) Cukup
7.      Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?
(    )  Ya                 (    )  Tidak

8.      Penerangan                                   
(    ) Lampu tempel            (    )  Listrik                 (    )  Petromak

9.      Lantai
(    )  Tanah                        (    ) Plaster                  (    )  Papan ( ubin)

10.  Denah Rumah  ( lengkap dengan ukurannya )













  1. Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
    (    )  Ya dan tertutup                      (    )  Ya, terbuka                     (    )  Tidak
    (    ) Lain – lain .........................................................................................................

2.      Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
      (    ) Terbuka                                  (    )  Tertutup

3.      Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga
      (    )  Dibuang ke kali                    (    ) Diambil Petugas              (    ) Ditimbun
      (    )  dibakar                                  (    )  Lain-lain...................................................

4.      Apakah keluarga mempunyai sumber air
      (    )  Tidak                                    (    ) Ya, jenisnya..........................................................
      Bila tidak darimana sumber airnya ?.....................................................................

5.      Jika ya apa jenis sumber airnya ?
      (    )  Sumur gali                (    ) Pompa listrik                    (    )  SPT
      (    )  PAM                         (    )  Sungai
      (    )  Lain – lain .....................................................................................................

6.      Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
      (    )  Ya                             (    )  Tidak
      (    )  Bila tidak bagaimana memperolehnya ?........................................................

7.      Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )
      (    )  Berasa           (    )  Tidak berasa       (    ) Berbau     (    )  Tidak berbau
      (    )  Berwarna      (    )  Tidak berwarna
      (    )  Ada pengendapan                            (    )  Tidak ada pengendapan                        


8.      Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
      (    )  Ya                                                     (    )  Tidak
      Bila tidak, dimana tempat BAB  keluarga..............................................................

9.      Bila ya apa jenis jambannya
      (    )  Leher angsa  (    ) Cemplung            (    )  Lain – lain ....................................

10.  Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?
      (    )  <  10 meter                                       (    )  >  10 meter

  1. Pembuangan limbah

11.  Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?
      (    )  Ya, bagaimana kondisinya.............................................................................
      Kemana pembuangannya........................................................................................
     (    )  Tidak, dimana pembuangannya.......................................................................


D.    Hubungan Usila dengan Masyarakat

1.        Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan
(    ) Tidak, alasannya..............................................................................................
(    ) Ya, Sebutkan...................................................................................................

2.        Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, Sebutkan.......................................................

3.        Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat
(    )  Tidak                                    (    ) Ya, contohnya.......................................................

4.        Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, sebutkan.......................................................

VII.  Kesehatan
1.Status kesehatan utama selama setahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Keluhan-keluhan kesehatan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan fisik lansia dengan menggunakan metode head to toe”

Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada respons-respons positif pada akhir setiap sistem


                                                                                                               Ya       Tidak
Umum
Kelelahan                                                                                               (  )        (  )
Perubahan BB setahun yg lalu                                                               (  )        (  )
Perubahan nafsu makan                                                                         (  )        (  )
Demam                                                                                                   (  )        (  )
Keringat malam                                                                                      (  )        (  )
Kesulitan tidur                                                                                       (  )        (  )
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan ………………………………………………..
Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

Integumen                                                                                             ya        tidak
Lesi/ luka                                                                                                (  )        (  )
Pruritus                                                                                                   (  )        (  )
Perubahan pigmentasi                                                                            (  )        (  )
Perubahan tekstur                                                                                  (  )        (  )
Perubahan nevi                                                                                       (  )        (  )
Sering memar                                                                                         (  )        (  )
Perubahan rambut                                                                                  (  )        (  )
Perubahan kuku                                                                                     (  )        (  )
Pemajanan lama terhadap matahari                                                        (  )        (  )
Pola penyembuhan lesi, memar…………………………………………………………



Hemoopoetik                                                                                         ya        tidak
Perdarahan/memar abnormal                                                                  (  )        (   )
Pembengkakan kelenjar limfa                                                                (  )        (   )
Anemia                                                                                                   (  )        (   )
Riwayat tranfusi darah                                                                          (  )        (   )



Kepala                                                                                                   ya        tidak
Sakit kepala                                                                                           
Trauma berarti pada masa lalu                                                               (  )        (  )
Pusing                                                                                                    (  )        (  )
Gatal pada kulit kepala                                                                          (  )        (  )



Mata                                                                                                      ya        tidak
Air mata berlebihan                                                                                (  )        (  )
Pruritus                                                                                                   (  )        (  )
Diplopia                                                                                                             (  )        (  )
Kabur                                                                                                     (  )        (  )
Fotofobia                                                                                               (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...


Telinga                                                                                                  ya        tidak
Perubahan pendengaran                                                                         (  )        (  )
Rabas                                                                                                     (  )        (  )
Tinitus                                                                                                    (  )        (  )
Vertigo                                                                                                   (  )        (  )
Sensivitas pendengaran                                                                          (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Kebiasaan perawatan telinga……………………………………………………………
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...


Hidung dan sinus                                                                                 ya        tidak
Rabas                                                                                                     (  )        (  )
Epistaksis                                                                                               (  )        (  )
Obstruksi                                                                                                (  )        (  )
Mendengkur                                                                                           (  )        (  )
Nyeri pada sinus                                                                                                (  )        (  )
Alergi                                                                                                     (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori……………………………………………….


         Mulut dan tenggorok
Sakit tenggorok                                                                                      (  )        (  )
Lesi /ulkus                                                                                              (  )        (  )
Serak                                                                                                      (  )        (  )
Perubahan suara                                                                                     (  )        (  )
Kesulitan menelan                                                                                  (  )        (  )
Perdarahan gusi                                                                                      (  )        (  )
Karies                                                                                                     (  )        (  )
Kesulitan menelan                                                                                  (  )        (  )
Alat-alat prostesa                                                                                   (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir…………………………………………………
Pola menggosok gigi……………………………………………………………………
Pola flossing…………………………………………………………………………….


Leher                                                                                                     ya        tidak
Kekakuan                                                                                               (  )        (  )
Nyeri/ tekan                                                                                           (  )        (  )
Benjolan/massa                                                                                      (  )        (  )
Keterbatasan gerak                                                                                (  )        (  )


Payudara                                                                                              ya        tidak
Benjolan/ massa                                                                                     (  )        (  )
Nyeri/ nyeri tekan                                                                                  (  )        (  )
Bengkak                                                                                                 (  )        (  )
Keluar cairan dari putting susu                                                              (  )        (  )
Perubahan pada putting susu                                                                 (  )        (  )
Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….
Pernafasan                                                                                            ya        tidak
Batuk                                                                                                     (  )        (  )
Sesak nafas                                                                                            (  )        (  )
Hemoptisis                                                                                             (  )        (  )
Sputum                                                                                                   (  )        (  )
Mengi                                                                                                     (  )        (  )
Asma/ alergi pernafasan                                                                         (  )        (  )
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..


Kardoivaskular                                                                                    ya        tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang                                                    
Parestesia
Perubahan warna kaki                                                                            (  )        (  )       


Gastrointestinal                                                                                    ya        tidak
Disfagia                                                                                                  (  )        (  )
Tak dapat mencerna                                                                               (  )        (  )
Nyeri ulu hati                                                                                         (  )        (  )
Mual/ muntah                                                                                         (  )        (  )
Hematemesis                                                                                          (  )        (  )
Perubahan nafsu makan                                                                         (  )        (  )
Intoleran makanan                                                                                 (  )        (  )
Ulkus                                                                                                      (  )        (  )
Nyeri                                                                                                      (  )        (  )
Ikterik                                                                                                    (  )        (  )
Benjolan/ massa                                                                                     (  )        (  )
Perubahan kebiasaan defekasi                                                               (  )        (  )



         Sistem saraf pusat                                                                                ya        tidak
Sakit kepala                                                                                            (  )        (  )
Kejang                                                                                                    (  )        (  )
Sinkope/serangan jatuh                                                                          (  )        (  )
Paralisis                                                                                                  (  )        (  )
Paresis                                                                                                    (  )        (  )
Masalah koordinasi                                                                                (  )        (  )
Tic/tremor/spasme                                                                                  (  )        (  )
Paretesia                                                                                                 (  )        (  )
Cedera kepala                                                                                        (  )        (  )
Masalah memori                                                                                     (  )        (  )


Sistem endokrin                                                                                    ya        tidak
Intoleran panas                                                                                       (  )        (  )
Intoleran dingin                                                                                     (  )        (  )
Goiter                                                                                                     (  )        (  )
Pigmentasi kulit                                                                                     (  )        (  )
Perubahan rambut                                                                                  (  )        (  )
Polifagia                                                                                                 (  )        (  )
Polidipsi                                                                                                 (  )        (  )
Poliuria                                                                                                   (  )        (  )


Psikososial                                                                                             ya        tidak
Cemas                                                                                                    (  )        (  )
Depresi                                                                                                   (  )        (  )
Insomnia                                                                                                            (  )        (  )
Menangis                                                                                                (  )        (  )
Gugup                                                                                                    (  )        (  )
Takut                                                                                                      (  )        (  )
Masalah dalam mengambil keputusan                                                   (  )        (  )
Kesulitan berkonsenterasi                                                                      (  )        (  )
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa……………………………………………………………………………………..
Masalah tentang kematian………………………………………………………………
Dampak penampilan AKS………………………………………………………………

  



Tanda tangan mahasiswa




(.....................................................)